Endometriózis és termékenység: Az állapot megértése és a kezelési lehetőségek áttekintése

Az endometriózis világszerte körülbelül 190 millió embert érint — a reproduktív korú nők és lányok mintegy 10%-át. Ennek ellenére, bár gyakori, az orvostudomány egyik leginkább félreértett, aluldiagnosztizált és alulkezelt állapota marad. Európában a nők átlagosan 7–10 évet várnak a tünetek megjelenésétől a helyes diagnózisig. Azok számára, akik családot szeretnének alapítani vagy bővíteni, ez a diagnosztikai késedelem mélyreható következményekkel járhat a termékenységre nézve.

Ebben az átfogó útmutatóban megvizsgáljuk, mi az endometriózis, hogyan befolyásolja a termékenységet, a diagnosztikai folyamatot, valamint a ma elérhető teljes kezelési és reprodukciós lehetőségeket. Akár most diagnosztizálták Önt, akár gyanítja, hogy endometriózisa van, vagy már ismert diagnózissal kezeli termékenységi problémáit, ez a cikk célja, hogy tudást adjon Önnek, hogy hatékonyan képviselhesse magát és együttműködhessen egészségügyi csapatával.

Mi az az endometriózis? Az alapok magyarázata

Az endometriózis egy krónikus gyulladásos betegség, amelyet méhnyálkahártyához hasonló szövet jelenléte jellemez — olyan szövet, amely a méh belső rétegére (endometriumra) hasonlít —, és a méhüregen kívül nő. Ez a szövet megtelepedhet a petefészkeken, petevezetőkön, a méh külső felszínén, a bélben, húgyhólyagban, a hashártyán (a hasüreg nyálkahártyáján), és ritka esetekben még távolabbi helyeken is.

Az endometriózisos implantátumok, akárcsak a méhnyálkahártya, reagálnak a menstruációs ciklus hormonális ingadozásaira — a tüszőfázis alatt növekednek, és a menstruáció során leválnak. De ellentétben az endometriummal, amely a menstruáció alatt a méhnyakon keresztül távozik, ez az eltévedt szövet nem tud eltávozni. Ennek eredménye helyi gyulladás, hegszövet (adhéziók) kialakulása, és a petefészkeken endometrióma — régi menstruációs vérrel telt ciszták („csokoládéciszták”) — kialakulása.

Az endometriózis pontos oka továbbra is vitatott. A legszélesebb körben elfogadott elmélet a „retrográd menstruáció” — amikor a menstruációs vér visszafelé áramlik a petevezetőkön keresztül a medenceüregbe —, de ez nem magyarázza teljesen az állapotot, mivel a retrográd menstruáció gyakori, de nem minden nőnél alakul ki endometriózis. A jelenlegi bizonyítékok egy összetett genetikai hajlam, immunrendszeri diszfunkció, hormonális tényezők és környezeti hatások kölcsönhatására utalnak.

Hogyan befolyásolja az endometriózis a termékenységet

Az endometriózis csökkent termékenységgel jár, bár a kapcsolat összetett, és jelentősen változik a betegség súlyosságától, helyétől és egyéni tényezőktől függően. Az endometriózissal élő nők körülbelül 30–50%-a nehezen esik teherbe, és az endometriózist a meddőség miatt vizsgált nők 20–50%-ánál találják meg.

Az endometriózis termékenységet károsító mechanizmusai sokrétűek és összefüggőek:

Torzzult medencei anatómia

Mérsékelt vagy súlyos endometriózis esetén (az ASRM osztályozás III–IV. stádiuma) a tapadások torzíthatják vagy elzárhatják a petevezetékeket, így fizikailag lehetetlenné téve, hogy a petesejt a petefészekből a méhbe jusson. A tapadások a petefészkeket a méhhez vagy a bélhez is rögzíthetik, megakadályozva a tüsző kilökődését és a fimbria (a petevezeték végén lévő ujj-szerű nyúlványok) általi felvételét.

Endometrióma és petefészek tartalék

Az endometrióma a petefészkeken különösen aggasztó a termékenység szempontjából. Ezeknek a cisztáknak a belső és környező gyulladásos környezete toxikus a közeli petefészek tüszőkre, és az endometrióma műtéti eltávolítása saját kockázattal jár, mivel véletlenül egészséges petefészek szövet is eltávolításra kerülhet. Tanulmányok következetesen kimutatták, hogy az endometriómával rendelkező nők petefészek tartaléka (az anti-Müller hormon, vagy AMH szintje alapján mérve) alacsonyabb, mint az életkoruknak megfelelő kontrollcsoporté, és a petefészek tartalék minden egyes műtéti beavatkozással tovább csökkenhet.

A gyulladásos környezet

Még a korai stádiumú endometriózis esetén is, amikor nincs jelentős anatómiai torzulás, az aktív endometriózisos implantátumok által létrehozott krónikus gyulladásos környezet több mechanizmuson keresztül is károsíthatja a termékenységet:

• A hashártya- és tüszőfolyadékban megemelkedett gyulladásos citokinszintek (különösen az IL-6, TNF-α és prosztaglandinok) toxikusak lehetnek a petesejtekre és embriókra
• A hashártya folyadékában a természetes ölő (NK) sejtek abnormálisan megemelkedett számban vannak jelen, és megtámadhatják a spermiumokat és az embriókat
• A méh befogadóképessége (az „implantációs ablak”) megváltozhat, így az endometrium kevésbé fogadja be a megtermékenyített petesejt beágyazódását
• Megemelkedett az oxidatív stressz, ami károsíthatja a petesejt DNS-ét és csökkentheti a petesejt minőségét

Megváltozott petevezeték-funkció

Még akkor is, ha a petevezetékek anatómiailag épnek tűnnek, az endometriózis károsíthatja azok működését. A csillók (a petét a méh felé mozgató hajszál-szerű struktúrák) az gyulladásos környezet miatt károsodhatnak, csökkentve a peteszállítás hatékonyságát.

Diagnózis: A válaszok megszerzésének kihívása

Az endometriózis diagnosztizálása továbbra is az állapot egyik legnagyobb kihívása. Az „arany standard” diagnózis laparoszkópiát igényel — egy általános érzéstelenítés alatt végzett sebészeti beavatkozást — szövettani (szöveti) megerősítéssel. A nem invazív diagnosztikai eszközök fejlődnek, de még nem eléggé megbízhatóak ahhoz, hogy véglegesen diagnosztizálják vagy kizárják az állapotot.

A fő diagnosztikai megközelítések a következők:

Ultrahang

Egy tapasztalt vizsgáló által végzett hüvelyi ultrahang képes kimutatni az ovariumon lévő endometriomákat, és szakértő kezekben azonosíthatja a mélyen infiltráló endometriózis jeleit a bél vagy a hólyag érintettségében. Azonban a standard ultrahang nem képes megjeleníteni a felszínes hashártya endometriózist, és egy normális ultrahang nem zárja ki a diagnózist.

MRI

Az MRI jobb az ultrahangnál a komplex vagy mély endometriózis jellemzésében, és értékes a műtéti tervezéshez előrehaladott esetekben. Ugyanakkor nem rutin vizsgálat az elsődleges diagnózis felállításához.

Vérvizsgálatok

A CA-125 egy vérből mérhető marker, amely egyes endometriózisos nőknél, különösen a kiterjedtebb betegség esetén emelkedett. Nem elég érzékeny vagy specifikus ahhoz, hogy megbízható diagnosztikai teszt legyen, de nagyon magas szintje más tünetekkel együtt korábbi sebészi vizsgálatot indokolhat.

Laparoszkópia

A diagnosztikus laparoszkópia lehetővé teszi a medence és a hashártyaüreg közvetlen vizualizációját, így a sebész láthatja, mintát vehet, és — ha megfelelő képzettséggel és eszközökkel rendelkezik — egyidejűleg kezelheti az endometriózisos elváltozásokat. Európában az endometriózis kiválósági központjai egyre inkább az excíziós műtétet (az elváltozások teljes eltávolítását) javasolják az ablációval (égetéssel/elpusztítással) szemben a jobb hosszú távú eredmények érdekében.

Endometriózishoz kapcsolódó termékenységi problémák kezelési lehetőségei

Az endometriózishoz kapcsolódó termékenységi problémák kezelése gondos egyéni mérlegelést igényel a betegség súlyossága, a nő életkora, ovarium tartaléka, a partner termékenysége és személyes preferenciák alapján. Az európai irányelvek (ESHRE) keretet adnak, de a kezelési utak országonként jelentősen eltérnek.

Endometriózis műtéti kezelése

Az endometriózisos elváltozások, összenövések és endometriomák sebészi eltávolítása bizonyos helyzetekben javíthatja a természetes termékenységet:

• I/II. stádiumú endometriózis esetén egy nagy metaanalízis (a Canadian Collaborative Trial) kimutatta, hogy a minimális vagy enyhe endometriózis laparoszkópos eltávolítása jelentősen javítja a terhességi arányokat a diagnosztikus laparoszkópiához képest
• III/IV. stádiumú endometriózis esetén, tubális elzáródással vagy súlyos összenövésekkel a műtét helyreállíthatja a normál anatómiai viszonyokat, és bizonyos esetekben lehetővé teszi a természetes fogantatást
• Endometriomák esetén a műtéti döntés összetett — a műtét javítja a tüszőkhöz való hozzáférést az IVF során, de csökkentheti az ovarium tartalékot; a jelenlegi ESHRE irányelvek nem javasolják a műtétet kizárólag az IVF eredmények javítása érdekében, kivéve, ha a cysta tünetes vagy növekszik

Asszisztált reprodukció

Az IVF egyre inkább elsődleges kezelési ajánlás a haladóbb endometriózisos, idősebb vagy csökkent ovarium tartalékkal rendelkező nők számára. Bár az endometriózishoz valamivel alacsonyabb IVF sikerességi arány társul más diagnózisokhoz képest, sok endometriózisos nő sikeres terhességet ér el IVF segítségével:

• Az ovarium tartalék csökkenése esetén a kontrollált petefészek-stimulációs protokollokat módosítani kellhet
• Az IVF előtti GnRH-analógokkal történő előkezelés (általában 3–6 hónap) egyes tanulmányok szerint javítja a beágyazódási arányt, bár ez továbbra is vitatott terület
• Az embriók preimplantációs genetikai vizsgálata (PGT-A) a normál kromoszómaszámú (euploid) embriók kiválasztására javíthatja az élveszületési arányt idősebb endometriózissal élő nőknél
• A fagyasztott embrióátültetés (FET) módosított ciklusban optimalizálhatja a méhnyálkahártya környezetét a beágyazódáshoz

IUI (intrauterin inszemináció)

Az IUI petefészek-stimulációval megfelelő lehet az I/II. stádiumú endometriózissal, átjárható petevezetékkel és megfelelő petefészek-tartalékkal rendelkező nők számára, különösen mint kevésbé invazív lépés az IVF előtt. Az endometriózisban az IUI sikerességi aránya alacsonyabb, mint az ismeretlen eredetű meddőség esetén, és a legtöbb európai irányelv azt javasolja, hogy ha az IUI 3–4 ciklus után sikertelen, térjenek át az IVF-re.

Életmód és kiegészítő megközelítések

Bár az életmódbeli változtatások nem gyógyítják az endometriózist, egyre több bizonyíték van arra, hogy bizonyos megközelítések csökkenthetik a tüneteket és támogathatják az általános reproduktív egészséget:

Gyulladáscsökkentő étrend

Az omega-3 zsírsavakban (olajos halak, lenmag, dió), antioxidánsokban (színes gyümölcsök és zöldségek) és rostokban gazdag étrend, miközben csökkenti a vörös hús, a transzzsírok és a finomított szénhidrátok fogyasztását, epidemiológiai vizsgálatok szerint alacsonyabb endometriózis-kockázattal és enyhébb tünetekkel jár. Bár nem kezelés, a táplálkozás optimalizálása támogatja az általános egészséget és csökkentheti a gyulladásos terhelést.

Táplálékkiegészítők

Számos étrend-kiegészítőt vizsgáltak endometriózisban:

• N-acetil-cisztein (NAC): Egy kis olasz vizsgálat szerint a NAC hatékonyabb volt a placebónál az endometrioma méretének csökkentésében; további kutatások szükségesek
• D-vitamin: Hiánya gyakori endometriózis esetén; megfelelő szintje támogathatja az immunrendszer szabályozását
• Omega-3 zsírsavak: Csökkentik a prosztaglandinokat és a gyulladásos citokineket; több tanulmány igazolja az endometriózissal összefüggő fájdalom csökkenését
• Magnézium: Csökkentheti a méhösszehúzódásokat és a fájdalmat; sok endometriózissal élő nő hiányt szenved benne

Gyakran Ismételt Kérdések

Lehet természetes úton teherbe esni endometriózissal?

Igen — sok endometriózissal élő nő természetes úton esik teherbe. A természetes fogamzás valószínűsége jelentősen függ a betegség stádiumától és helyétől, az életkorodtól és a petefészek-tartalékodtól. Az I/II. stádiumú endometriózissal (enyhe vagy közepes súlyosságú) rendelkező, 35 év alatti, jó petefészek-tartalékkal bíró nőknek reális esélyük van a természetes fogamzásra. Az endometriózis sebészi kezelése, különösen az I/II. stádiumban, javíthatja a természetes termékenységet. Az előrehaladottabb betegségben, idősebb korban vagy csökkent petefészek-tartalék esetén a mesterséges megtermékenyítés gyorsabb alkalmazása javasolt.

Hogyan befolyásolja az endometriózis a petesejtek minőségét?

Az endometriózis több mechanizmuson keresztül csökkenti a petesejtek minőségét: a gyulladásos hashártyakörnyezet oxidatív stresszt okoz, ami károsíthatja a petesejt DNS-ét; az endometrióma a petefészkeken közvetlenül károsítja a szomszédos tüszőket; és bizonyos gyulladásos markerek emelkedett szintje a tüszőfolyadékban ronthatja a petesejt érését. A jó hír, hogy az antioxidáns-kiegészítés (CoQ10, E- és C-vitamin) részben mérsékelheti az oxidatív károsodást, és az IVF gondos stimulációs protokollokkal a legtöbb endometriózisos nőből életképes petesejtek nyerhetők.

Műtétet kell végeztetnem az IVF előtt?

Ez az egyik legvitatottabb kérdés a reprodukciós endokrinológiában. A jelenlegi ESHRE irányelvek szerint a petefészek-endometrióma műtétje nem javasolt kizárólag az IVF eredmények javítása érdekében, mivel a műtét csökkenti a petefészek-tartalékot anélkül, hogy következetesen javítaná az IVF sikerességét. Azonban, ha az endometrióma tüneteket okoz, növekszik vagy nagyon nagy (>4 cm), a műtét indokolt lehet. Mélyen infiltráló endometriózis esetén a műtéti eltávolítás egy specialistánál az IVF előtt javíthatja a beágyazódási arányt. Ezt a döntést egy tapasztalt reprodukciós szakemberrel egyénileg kell meghozni.

Mindig rosszabbodik az endometriózis kezelés nélkül?

Nem. Az endometriózis természetes lefolyása változó. Egyes nők évekig stabil állapotban vannak kezelés nélkül, míg másoknál előrehalad a betegség. Tanulmányok szerint a kezeletlen nők körülbelül egyharmadánál a betegség visszafejlődik; egy másik harmaduknál stabil marad; és a maradék egyharmadnál előrehalad. A hormonális kezelés (GnRH-analógok, fogamzásgátló tabletta, progesztinek) elnyomja a betegség aktivitását és megakadályozza az előrehaladást a kezelés alatt, de a betegség általában kiújul a gyógyszerek abbahagyása után.

Endometriózisom van, és azt mondták, hogy alacsony a petefészek-tartalékom. Milyen lehetőségeim vannak?

Az alacsony petefészek-tartalék (ami általában alacsony AMH-értékben és alacsony antrális tüszőszámban nyilvánul meg) gyakori az endometriózisos nők körében, különösen azoknál, akiknek korábban petefészekműtétjük volt. Lehetőségek közé tartozik: IVF személyre szabott stimulációs protokollokkal, amelyek alacsony válaszadók számára készültek; petesejt-fagyasztás megfontolása (a kezelés előtti petesejtmegőrzés), ha a gyermekvállalás nem azonnali; donortojások használata (névtelen vagy ismert donortól), ha a saját petesejtek nem elegendőek az IVF-hez; vagy bizonyos esetekben embrió örökbefogadás lehetőségének vizsgálata. Ha az AMH szinted alacsony és családot tervezel, fontos, hogy sürgősen egyeztess egy reprodukciós szakemberrel, mivel a petefészek-tartalék idővel tovább csökkenhet.

Okoz-e az endometriózis vetélést?

Az endometriózis és a vetélési kockázat közötti kapcsolat folyamatos kutatás tárgya. Egyes tanulmányok enyhén magasabb vetélési kockázatot jeleznek az endometriózisban szenvedő nők körében, ami valószínűleg a megváltozott méh befogadóképességgel, az immunrendszer szabályozási zavaraival és az embrió minőségével kapcsolatos problémákkal függ össze. Azonban a bizonyítékok nem egységesek minden tanulmányban. Az endometriózisban szenvedő, ismétlődő vetélésekkel küzdő nőket minden szokásos ismétlődő vetélési ok, valamint az endometriózis-specifikus tényezők tekintetében is ki kell vizsgálni.

Mi a különbség az endometriózis és az adenomyosis között, és az adenomyosis is befolyásolja-e a termékenységet?

Az endometriózis a méhen kívüli endometrium-szerű szövet jelenlétét jelenti; az adenomyosis pedig az endometrium szövetének a méh izomfalába (myometrium) történő növekedését. A két állapot gyakran együtt fordul elő. Az adenomyosis egyre inkább ismert, mint az implantációs arány csökkenésének és az ismétlődő vetéléseknek az oka. Transzvaginális ultrahang vagy MRI segítségével azonosítható. A termékenységet befolyásoló adenomyosis kezelési lehetőségei korlátozottak; néhány bizonyíték arra utal, hogy a fókuszos adenomyosis sebészi eltávolítása javíthatja az IVF eredményeket, és a GnRH-analóg előkezelés javíthatja a méh környezetét az embrió beültetése előtt.

Vannak-e Európában olyan endometriózis kiválósági központok, amelyeket érdemes felkeresnem?

Igen. Az Európai Endometriózis Liga (EEL) és az ESHRE a szakosodott endometriózis központokban történő ellátást támogatja, különösen a bonyolult esetekben. Ezek a központok ötvözik az excíziós műtéti szakértelmet, a reprodukciós orvostudományt, a gasztroenterológiát (a bél endometriózisa esetén) és az urológiát (a húgyúti érintettség esetén). Németország, Belgium, Franciaország, Olaszország és Hollandia különösen fejlett endometriózis szakértői hálózatokkal rendelkezik. A szakosodott központban történő ellátás igénybevétele a általános nőgyógyászati szolgáltatások helyett jelentős különbséget jelenthet a közepes vagy súlyos endometriózisban szenvedő nők számára.

Meggyógyítja-e a terhesség az endometriózist?

A terhesség nem gyógyítja meg az endometriózist. Bár a terhesség hormonális környezete (különösen a tartósan magas progeszteronszint) gyakran átmeneti elnyomást eredményez az endometriózisos elváltozások aktivitásában, és néhány nő a terhesség alatt és után javulást tapasztal a tünetekben, az endometriózis általában a szülés és a menstruáció újraindulása után visszatér. Az a tanács, hogy „teherbe esve gyógyul meg az endometriózis”, amelyet egyes nők még mindig kapnak, elavult és nem hasznos.

Milyen támogatási források állnak rendelkezésre endometriózisban szenvedő betegek számára Európában?

Számos kiváló forrás áll rendelkezésre európai betegek számára. Az Európai Endometriózis Szövetség és a nemzeti betegszervezetek (például az Endometriosis UK Nagy-Britanniában, az Endometriose Vereinigung Deutschland Németországban, valamint az EndoFrance Franciaországban) információkat, támogató csoportokat és érdekképviseletet nyújtanak. Az ESHRE endometriózisról szóló betegútmutatója, amely ingyenesen elérhető az ESHRE weboldalán, kiváló, bizonyítékokon alapuló forrás. Az online közösségek is értékes társas támogatást nyújthatnak, bár nem helyettesíthetik az orvosi tanácsot.